Presentation A LANTIBIOTHERAPIE

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Arrangement:. 1.introduction2.quelques definitions3.donnees PK/PD4.preuves objectives5.mise en application6.perfusion continue7.bitherapie>monotherapie?8.duree du traitement9.conclusions. (1) Introduction. - Infection <=> dynamique triangulaireAntibiotiqueMicroorganismeH

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« INTRODUCTION A L`ANTIBIOTHERAPIE » 3 Mai 2006 Dr Frédéric FRIPPIAT Dr Pr Michel Moutschen Service des Maladies Infectieuses Département de Médecine Interne CHU Sart Tilman Liège

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Plan: 1.introduction 2.quelques definitions 3.donnees PK/PD 4.preuves targets 5.mise en application 6.perfusion proceed 7.bitherapie>monotherapie? 8.duree du traitement 9.conclusions

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(1) Introduction - Infection <=> dynamique triangulaire Antibiotique Microorganisme Hôte (site infecté)

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Ainsi,une contamination à S. aureus ne se traitera pas avec les mêmes molécules, les mêmes posologies et la même durée de traitement quelque soit le site infecté ( bactériemie, cellulite, pneumonie, ostéomyélite, endocardite,… ) AB= différent autres médicaments: cible = « envahisseur extérieur »(pas corps humain) responsabilité de remedy dépasse la basic connection malade/médecin (affect de résistance pour toute la communauté)

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« toute antibiothérapie standard voie systémique emanation une activity systémique et est powerless de modifier la flore endogène à tous les niveaux (peau, sphère ORL, TD, uro-génitale) … »

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… et ce pour une période minimale de 3 mois - CAP rules IDSA, Mandell et al CID 2003; - ATS and IDSA rules Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416; - Risque TMP/SMX-R  si AB reçu dans les 3-6 mois GUPTA K et al, Ann Intern Med 2001, 135, 41; - BROWN PD et al CID 2002;34:1061-66] - Arslan H et al CMI 2005;11(S2):O290

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1)  l 'influence des AB débute en amont de l'hôpital  80% des AB sont prescrits en MG  affect à l'hôpital 2)  use hospitalier des AB effet en aval de l'hôpital  ~ half pts hospitalisés vont recevoir AB Pallares et al Infect Control Hosp Epidemiol 1993;14:376-82

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Total outpatient anti-infection use in 26 European nations in 2002 H Goossens et al Lancet 2005;365:579-87

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Seasonal variety of totaloutpatient AB use in 10 nations H Goossens et al Lancet 2005;365:579-87

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Outpatient utilization of penicillins in 26 nations in plunging request of limited range penicillins H Goossens et al Lancet 2005;365:579-86

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Outpatient utilization of quinolones in 2002 H Goossens et al Lancet 2005;365:579-87

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Correlation between penicillin utilize and commonness of penicillin-non defenseless S. pneumoniae H Goossens et al Lancet 2005;365:579-87

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S. pn. FQ-R  air conditioning age (> 65ans) 2.6% versus 1% Chen D et al NEJM 1999;341:233-9 4% levo-R( ≥8) ds expecto pts > 65ans Zhanel et al AAC 2003( june) 17.1% versus 9.1% Hong Kong Ho et aj JAC 2001; 48:659-65 Canada 2002 levo-R  1% en 00 à 2.17 en 02 cipro-R  1.4% en 00 à 2.7 en 02; si > 65 ans,  3.8% en 00 à 5.7% en 02 Powis J et al AAC 2004;48:3305-11

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"worldwide rates of FQ-R for S. Pneumoniae are similarly low (1-18%) however are ascending at a disturbing rate around the world" The union for the judicious utilization of anti-infection agents CID 2005;41:S224-7 An audit of S. Pneumoniae disease treatment disappointments related with FQ resistance. Fuller JD et al CID 2005;41:118-21 "such patients are the individuals who are inhabitants in LTCF, are hospitalized, as well as have a background marked by FQ utilize, particularly inside the 3 months before the present sickness." In vivo improvement of abnormal state FQ-R in S. Pneumoniae in COPD E Perez-Trallero et al CID 2005;41:560-4 "constrained FQ use in patients with COPD is an intelligent proposal yet is hard to put into practice"

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Antibiotic resistance among gram-negative bacilli in US concentrated administer to fluoroquinolone utilize M.M. NEUHAUSER et al, JAMA 19 février 2003; 289 : 885-888

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Cipro-S: 90-93 = 93% 94-99 = 86% 2000 = 76% Pseudomonas: 89%  68% Utilization communautaire  affecte taux de R-hospitalier ! Use  ea poumons et pees Utilization + judicieuse requise

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A RETENIR: 1) trop AB, trop expansive apparition en Belgique 2)Prescrire AB = responsabilite a 2 niveaux:  connection medecin-malade  connection malade-communaute Pas percue au quotidien «moi, je fais comme ca[pcq j`ai tjrs fais comme ca et/ou pcq j`ai tjrs vu faire comme ca], et ca marche» 3) le choix AB de withdraw est generalement empirique: bonne connaissance epidemiologie nationale/district ( + imperative que epidemio en Alaska)

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3) les bonnes questions: 1 disease? Analytic differentiel 2 AB necessaire? Viral versus bacterien 3 site infecte? Poumon, pee, autre 4 germe(s) probable(s)? 5 sensibilite/resistance attendue? 6 prise AB dans les 3 mois? Autres f. de risque(s) de MDR 7 AB le + approprie? p/r site, au(x) germes, mode et frequence organization, apparition le + etroit, effets secondaires, couts

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(2) Quelques definitions: - temperature - choc septique - contamination nosocomiale - rule - pneumonie Communautaire nosocomiale

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2.1. La temperature:  normale=?  fievre=? quel est votre chiffre magique?

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- nl 37°C, max 38°C = dogme Wunderlich 1868, 1000.000 perceptions sur 25.000 pts  depend de: Type de thermometre Site ou t° prise (tympan, hatchet., bouche,anus) Rhytme nycthemeral (max. balance AM, min. matin) Age pt:+ haut chez enfant, ↓ a partir de 1 a, niveau adulte 13-14 ans fille, 17-18 ans garcon; pas de distinction si vieux Sexe (femme tendance + haut) , race (noirs tendance + haut) Activites sportives, and so on…

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1992: piece sur 700 pts sains t° buccale (thermometre electronique advanced) Percentile 99  t° max matin (6h)≤ 37.2°C  t° max apres-midi (16h) ≤37.7°C Mackowiak et al JAMA 1992;268:1578-80  FIEVRE = + HAUT

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EXEMPLE: PNEUMONIE DE PERSONE AGEE: - Temperature : 37.8°C 1x = sens.70%, sp. 90%, VPP 55% ou ↑> 1 °C p/r gauge Yoshikawa CID 2000; Bentley CID 2000 Si CAP: t° que ds 12-76% Bentley et al CID 2000; Hutt et al J Fam Pract 2002

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TEMPERATURE: DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: - INFECTION: VIRALE BACTERIENNE MYCOTIQUE PARASITAIRE CANCER MALADIE DE SYSTEME

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2.2.CHOC SEPTIQUE: SRIS: SYNDR. REPONSE INFL. SYSTEMIQUE =  2 T° > 38°C OU < 36°C FC > 90/MIN FR > 20/MIN OU PaCO2 <32 mmHg GB > 12000 OU < 4000 SEPSIS = SRIS 2 ND INFECTION (BACT) SYNDR. SEPTIQUE = SEPSIS SEVERE = SEPSIS +  1 HYPOXIE LACTATE ↑ OLIGURIE  ORGANE DYSFONCTION/PERFUSION ALTERATION SNC CHOC SEPTIQUE = IDEM + HYPO-TA PERSISTANTE REMPLISSAGE  500 ML SP HYPO-TA = P SYST. < 90 mmHg OU ↓ >40mmHg P/R TA HABITUELLE (EN DEHORS DE TTE AUTRE CAUSE HYPO-TA)

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2.3.Infection nosocomiale :  Infection acquise à l'hôpital  Ni en hatching  Ni présente  Secondaire ou pas à un dynamic invasif  Délai  Habituel : 48 à 72 heures  Plaie opératoire : 30 jours  Prothèse et embed : 1 a à l'admission [Association des Professeurs de Pathologie Infectieuse et Tropicale (APPIT), NosocoRoom, juin 1996]

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 délai: contact avec M.G. vu  globale des durées de séjour e.a. en chirurgie  délai peut être + long: HBV, HCV, HIV,…  définition inclus toute personne en contact avec milieu hospitalier: work force soignant ou non soignant (pts des discussions, visiteurs,… )  ? MR et MRS?

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L'ampleur du problème: USA:  concerne 5% des pts hospitalisés ~ 88.000 morts/a (~3000 en Belgique) Mandell GL et al Principles and routine of irresistible maladies sixth édition 2005 1970-76 : SENIC extend (Study of the Efficacy of Nosocomial Infection Control)   32% inf.noso. si observation   18% inf. noso. si pas reconnaissance RW Haley et al Am J Epidemiol 1985;121:182-205 1990-1999 : NNIS extend (National Nosocomial Infection Surveillance)   bactériemie noso 44% USI med 32% USI ped 31% USI chir CDC MMWR 2000;49:149-153

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Taux d'infections nosocomiales  Taux worldwide = 5 à 10 % (France, USA)  5 à 50 % selon le sort de benefit  Répartition Autre 16 % Urines 40 % Site opératoire 18 % Poumon 20 % Cathéter 6 % [APPIT, NosocoRoom, juin 1996]

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2.4. rule: = recommandation de bonne pratique, pour une pathologie donnee En infectiologie, child application permet de choisir l`antibiotherapie empirique ( apres prelevememts adequats) en inhabitant compte du cas particulier Doit tenir compte des contraintes areas/nationales e.a epidemiologiques Sa non application doit se justifier

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Importance application des rules (CAP): Adherence to ATS-recommanded rules is related with  mortality Menendez R et al Chest 2002;122:612-7 Implémentat° rules  mortalité à J 30 et durée hospitalization Capelastegui An et al CID 2004;39:955-63 Adherence au rules nationaux  mortalité à J 30 Mortensen EM et al Am J Med 2004;117:727-31 Adherence to rules anticipate clinical soundness Menendez et al CID 2004;39:1783-90; Niederman MS, article

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 effets secondaires,  nombre de measurements AB et  couts Evans RS et al NEJM 1998;338:232-38; Bailey TC et al Pharmacotherapy 1997;17:277-81  usage innapropriée AB Leibovici L et al 1997;242:395-400

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Fluoroquinolone use in the crisis branches of scholastic restorative focuses E. LAUTENBACH et al, Arch Intern Med 2003; 163 : 601-605 prévalence usage inappropriée = 81 % 19 % : use appropriée (19 patients) QUE 1 bonne dosage et bonne durée !!! (14 : et mvse measurement et mvse durée !)

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2.5. pneumonie: Consensus National Belge – 2004-05 (IDAB)

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