Doctor's facility Regional da Asa Sul

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Monografia apresentada ao Supervisor do Programa de Residência Médica da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Pediatria Infecção do trato urinário: novo protocolo clínico de atendimento às crianças em emergência pediátrica Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Por: Vanessa Macedo Silveira Fuck Orientador: Jefferson A. P. Pinheiro www.paulomargotto.com.br – 10/11/2009

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Introdução ITU – 14% PS/ano Maior incidência: 1° ano de vida-lactentes e 3 a 4 anos de idade. By means of Ascendente: bactérias do intestino grosso, meato uretral e prepúcio Via Hematogênica: RN  sepse E. coli : até 90 %. No HRAS  56% Shaikh N, et al.Prevalence of urinary tract disease in adolescence. A Meta-examination. Pediatr Infect Dis J; 7(4): 302-08 . Viday AH, Gorelick , MH. Pediatric urinary tract disease. Clin Ped Emerg Med. 2008; 9:233-37. Pereira VS. Perfil de sensibilidade das uroculturas do Hospital Regional da Asa Sul [Monografia de especialização em pediatria]. Clinic Regional da Asa Sul – Programa de residência médica; 2008.

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Diagnóstico e Tratamento Precoces Alterar o Prognóstico Introdução Resposta do Hospedeiro X Virulência Bacteriana Malformações do Trato Urinário  Ascensão Bacteriana PNA  Cicatriz renal em 8 a 40% Atrofia renal, HAS, IRC e Transplantes Garin , EH, Olavarria F, Araya C, Broussain M, Barrera C, Young L. Symptomatic hugeness of clinical and research facility discoveries t o confine site of urinary disease. Pediatr Nephrol . 2007; 22:1002–06.

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Objetivo Estruturar um protocolo clínico de avaliação, investigação e conduta na ITU em crianças na emergência infantil, que melhor se adapte a realidade do HRAS.

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Metodologia Revisão da literatura utilizando os bancos de dados MEDLINE, MDCONSULT, LILACS-BIREME e COCHRANE; Selecionando artigos em inglês e português publicados nos últimos vinte anos; Delimitadores: 1) infecção do trato urinário; 2) infância; 3) pielonefrite; 4) refluxo vesico-ureteral

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Quando Suspeitar de ITU na infância? Menores de 2 meses Sintomas Inespecíficos: SEPSE febre, vômito/diarréia, irritabilidade/letargia, poliúria/oligúria Entre 2 meses e 2 anos: Sintomas Inespecíficos febre, vômito/diarréia, irritabilidade/letargia, poliúria/oligúria atraso no crescimento Maiores de 2 anos de Idade – Controle Esfincteriano: Queixas urinárias mais específicas (cistites): disúria, polaciúria, retenção, urgência, incontinência e enurese. Sintomas Sistêmicos (Pielonefrite aguda:PNA): anorexia, prostação, febre, vômitos, dor stomach e nos flancos.

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Cistite X Pielonefrite Aguda: Maiores níveis de Leucocitose, PCR e VHS Huang DTN, Huang, FY, Tsai TC, Tsai JD, Chiu NC, Lin CC. Clinical separation of intense pyelonephritis from lower urinary tract disease in kids. J Microbiol Immunol Infect. 2007;40:513-17.

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FEBRE!!! História foremost de ITU Temperatura >39ºC Febre há mais de 24h Febre sem origem aparente Estado Geral Comprometido Shaikh N, Morone NE, Lopez J. et al. Does this kid have a urinary tract disease? JAMA. 2007;298(24):2895-04. Gorelick MH, Shaw KN. Clinical choice lead to recognize febrile young ladies at hazard for urinary tract disease. Curve Pediatr Adolesc Med. 2000;154:386-39.

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Coleta de amostra urinária – mitos e verdades EAS: Triagem Inicial Valor Preditivo Negativo Elementos sugestivos de ITU Piúria: S=54% Leucocitúrias estéreis EAS SUGESTIVO aspecto turvo pH alcalino densidade diminuída piúria > 5 Leuc/cp aglomerado de piócitos hemáceas > 5/cp cilindros leucocitários Testes de Fita Diagnóstica: Nitrito E=87% e S= 81% Bacterioscopia – Gram E= 93% e S = 96% VPP + piúria = 85%

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Saco Coletor (SC): Triagem Inicial – VPN Até 85% falsos positivos > 100.000 UFC/mL Punção Suprapúbica (PSP): Padrão-ouro Qualquer UFC/mL Segura  bexiga additional pélvica Complicações benignas e raras Treinamento Técnico Sondagem Vesical (SV): Assepsia Adequada Baixo índice de contaminação S=95% e E=99% Entre 1.000 e 50.000 UFC/mL Jato Médio (JM): Método Ideal  Não invasivo Controle esfincteriano Limpeza Adequada > 100.000 UFC/mL Coleta de amostra urinária – mitos e verdades Urocultura: Padrão-ouro para diagnóstico de ITU Capacitação e educação: Saco Coletor: 60%  14%. Diminuição falso-positivos e inconclusivos de ITU. [J Pediatr Child Health 2001;37(5):437-38] Academia Americana de Pediatria: Em menores de 2 anos: Método Invasivo. Para evitar acompanhamento desnecessário de falsas-ITUs . [ Pediatrics 1999;10:843-52 ]

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Como Abordar as crianças com ITU na emergência infantil? Erradicação do Agente Infeccioso. Estudo Morfofuncional do Trato Urinário.

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Erradicação do Agente Infeccioso Antibiótico - iniciado imediatamente após coleta da urocultura Escolha Empírica: prevalência da verdure bacteriana e resistência Pouca interferência na greenery intestinal, evitar a Seleção Bacteriana Espectro adequado, Boa Penetração Renal Idade da criança e gravidade da infecção Tratamento Hospitalar X Tratamento Ambulatorial (Via Parenteral) (Via Oral) Esquemas curtos de tratamento/measurements única não são recomendados Boa eficácia Via Oral  diminuir o rhythm de internação Tran D, Muchant DG, Aronoff SC. Short-course versus ordinary length antimicrobial treatment for uncomplicated lower urinary tract contaminations in youngsters: a meta-investigation of 1279 patients. J Pediatr 2001; 139:93-9. Malhotra SM, Kennedy WA II. Urinary tract contaminations in youngsters: treatment. Urol Clin North Am 2004; 31(3):527–34.

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Quimioprofilaxia Malformações do TU ITU de repetição Cicatriz Renal Recorrência em meninas é de cerca de half. Measurements baixas de antimicrobianos são capazes de inibir multiplicação de bactérias uropatogênicas . Potencial de seleção bacteriana Diagnóstico correto  evitar profilaxia em falsa - ITU

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Estudo Morfofuncional do Trato Urinário Após o 1° episódio bem documentado de ITU Quanto menor a faixa etária, maior an incidência de RVU Objetivos: Detectar Malformações Avaliar a presença de lesão renal Melhorar o prognóstico do paciente Hoberman A, Charron M, Hickey RW, Baskin M, Kearney DH, Wald ER. Imaging Studies after a First Febrile Urinary Tract Infection in Young Children. N Engl J Med 2003;348:195-02.

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US do Trato Urinário (US): Triagem inicial, Fase aguda, não invasivo Rastreamento malformações do TU predominant e sub-par. Examinador-dependente  Sensibilidade para PNA: 11 - 60% Baixa Sensibilidade para RVU Urografia Excretora (UE): casos suspeitos de malformações, duplicação ureteral e ureter ectópico casos que exigem maior detalhamento anatômico – cirúrgicos! Riscos com uso do contraste iodado. DTPA: cintilografia renal dinâmica: Casos de obstrução, ITU associada a hidronefrose Uretrocistografia Miccional (UCM) Morfologia do trato urinário substandard – Método de escolha para RVU 6 semanas após fim do tratamento, com urocultura negativa Uso de quimioprofilaxia Cintilografia com (DMSA): Detecção de Cicatriz Renal - S: 98% e E:100% Diagnóstico de PNA ? Após resolução da fase aguda: Intervalo maior que 5 meses

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Menores de 2 meses de Idade Suspeita Clínica de ITU INICIAR INVESTIGAÇÃO-SOLICITAR : EAS + Teste Nitrito + Bacterioscopia HC + PCR EAS SUGESTIVO* NITRITO POSITIVO BACTERIOSCOPIA POSITIVA EAS INOCENTE NITRITO NEGATIVO BACTERIOSCOPIA NEGATIVA INTERNAÇÃO Investigar outras causas de Febre Colher UROCULTURA (PSP) Julho/2008 a Julho/2009: 12 ITU/mês Iniciar Antibiótico EV : Gentamicina 5 mg/kg/dia, 1x/dia Resultado da Urocultura e Avaliar Resposta Clínica 72 h

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Protocolo de atendimento da ITU em menores de 2 meses Resultado da Urocultura e Avaliar Resposta Clínica Urocultura Negativa Urocultura Positiva Avaliar Resposta Clínica Investigar outras causas de Febre Não Favorável Colher Nova Urocultura Manter Antibiótico EV, 7 a 14 dias Modificar o esquema terapêutico Investigação de Malformações: Solicitar US na internação UCM após 6 semanas PROFILAXIA: Cefalexina VO APÓS An ALTA DMSA após 6 meses

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Entre 2 meses e 2 anos Suspeita Clínica de ITU INICIAR INVESTIGAÇÃO-SOLICITAR : EAS + Teste Nitrito + Bacterioscopia HC + PCR EAS SUGESTIVO* NITRITO POSITIVO BACTERIOSCOPIA POSITIVA EAS INOCENTE NITRITO NEGATIVO BACTERIOSCOPIA NEGATIVA Ver Clínica e HC + PCR Investigar outras causas de Febre Se sinais de CISTITE, com HC e PCR baixos Se sinais de Gravidade – PNA?: toxemia, desidratação, HC e PCR ↑

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Se sinais de CISTITE, com HC e PCR baixos Resultado da Urocultura e Avaliar Resposta Clínica Urocultura Positiva Urocultura Negativa Avaliar Resposta Clínica Se Favorável, Manter Antibiótico VO, 7 a 14 dias Se Não Favorável, Internar e colher urocultura por PSP/SV Investigar outras causas de Febre 72 h Colher UROCULTURA (SC) Iniciar Antibiótico VO : 1ª opção: Ácido Nalidíxico (> 6 meses) 2ª opção: Cefalexina/Nitrofurantoína Investigação de Malformações** Iniciar Antibiótico EV: 1ª opção: Gentamicina 2ª opção: Ceftriaxona Protocolo de atendimento da ITU em crianças entre 2 meses e 2 anos de idade.

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Se sinais de Gravidade – PNA?: toxemia, desidratação, HC e PCR ↑ Urocultura Positiva Resultado da Urocultura Avaliar Resposta Clínica Urocultura Negativa Se Não Favorável, colher nova urocultura e ajustar antibiótico conforme antibiograma Se Favorável, Trocar para Antibiótico VO, após 48-72h

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