Anesth

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Y. Ozier - Dec 2009. Anesth sie-r activity pour. R segments h patiques ... S. Anesth sie-R movement Chirurgicale. H pital Cochin, AP-HP. Universit Paris Descartes. Y. ...

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Anesthésie-réanimation pour Résection s hépatique s Yves Ozier S. Anesthésie-Réanimation Chirurgicale H ôpital Cochin, AP-HP Université Paris Descartes

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Les pré-requis : Conna ître La terminologie des sorts de résection (terminology, suggestions) → anatomie chirurgicale du foie Les gestes d'interruption vasculaire (terminologie, suggestions)

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Foie droit Foie ignoble Lobe awkward 4 Lobe droit

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Répartition de la masse hépatique Foie droit ≈ 65% Secteur paramedian (5 + 8) ≈ 30% Secteur postero-latéral (6 + 7) ≈ 35% Foie tasteless ≈ 35% Segment 4 ≈ 20% Secteur latéral G = Lobe uncouth (2 + 3) ≈ 15%

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0 2 4 6 8 10 AMOUNT OF LIVER RESECTED Fonction hépatique après hépatectomie 100 80 15% 35% 60 Prothrombin Time (% of typical) 40 60% 20 0 Days After Operation Stone et al, Am J Surg 1969

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Quelle masse minimale de parenchyme hépatique restant ? Affinity poids foie restant/foie add up to >30% Rapport poids foie restant/poids understanding >1% Risque de « small-for-size » disorder si <0,8% Insuffisance hépato-cellulaire Hypertension portale Etat parenchyme restant Inflow - surge

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Les clampages vasculaires en chirurgie hépatique Clampages sélectifs Clampage du pédicule hépatique : CPH CPH = VP + AH Exclusion Vasculaire du Foie : EVF EVF = CPH + VCI sus-H + VCI interhépatorénale EVF + Clampage de l'aorte

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Clampage sélectif

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Clampage du pédicule hépatique

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Hemodynamic Effects of Portal Triad Clamping in Humans E. Delva et al - Anesth Analg 1987;66:864-8 Before During Percent clamping clamping change Heart rate (pulsates/min) 82.6 ± 1.8 85.0 ± 2.1* +3 ± 1 Systolic blood vessel weight (mm Hg) 130 ± 3 152 ± 4* +18 ± 2 Diastolic blood vessel weight (mm Hg) 71 ± 2 87 ± 2* +24 ± 3 Mean blood vessel weight (mm Hg) 91 ± 2 109 ± 2* +21 ± 2 Pulmonary fine wedge weight (mm Hg) 8.2 ± 0.6 6.9 ± 0.5* -10 ± 5 Cardiac Index (L.min - 1 .m - 2 ) 3.66 ± 0.15 3.02 ± 1.3* -17 ± 2 Stroke file (mL.m - 2 .beat - 1 ) 44.6 ± 1.5 36.1 ± 1.3* -19 ± 2 Systemic vascular resistance (dynes.sec.cm - 5 ) 1255 ± 62 1831 ± 89* -48 ± 4 Values are means ± SEM; n= 48 ; * p>0.05

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Clampage pédicule hépatique & Hémodynamique systémique En résumé :  modérée du débit cardiaque (15-20%)  modérée PA  RVS (half) Retour à l'état antérieur au déclampage

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Exclusion vasculaire du foie

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Conséquences hémodynamiques de l'EVF chez l'homme E. Delva et al - Anesthesiology 1986;65:A409 Fréquence cardiaque (b/min) 84 ± 4 98 ± 4** +17 Pression artérielle systolique(mm Hg) 139 ± 4 131 ± 4 Pression artérielle diastolique (mm Hg) 75 ± 2 93 ± 3** +24 Pression artérielle moyenne (mm Hg) 95 ± 3 106 ± 1** +12 Pression capillaire pulmonaire (mm Hg) 9 ± 1 2 ± 1** -78 Index cardiaque (L.min - 1 .m - 2 ) 4,0 ± 0.3 1,8 ± 0,1** -55 Index systolique (ml.m - 2 .b - 1 ) 47 ± 2 19 ± 1** -60 Resistance vasc. syst.(dynes.sec.cm - 5 ) 1293 ± 95 2851 ± 232** +120 Moyennes ± ESM; n= 21 ; * p<0,05 : **p<0,001 Avant EVF % EVF 3 min variation

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EVF (« Triple clampage ») & Hémodynamique systémique : En résumé  relative stabilité de la PA moyenne  Débit cardiaque half  RVS 100% Etat stable (en principe) Tolérance selon : le volume sanguin circulant l'intensité de la vasoconstriction la fonction cardiaque Retour à la normale qqs min si déclampage

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Limitation des lésions d'Ischémie/Reperfusion Durée clampage Préconditionnement ischémique standard clampages intermittents Clavien et al Ann Surg 2000 Hypothermie

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La meeting d'anesthésie avant résection hépatique

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Evaluation préopératoire Importance et localisation résection ? Sign Foie sain ou pathologique ? Comorbidités ? Gestion des pertes sanguines éventuelles

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Indication & contexte du geste chirurgical • Tumeur bénigne Angiome Adénome • Tumeur maligne +++ Carcinome hépatocellulaire Métastase(s) Cholangiocarcinome • Tumeurs rares • Lésion inflammatoire • Donneur vivant pour TH

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Indication & contexte du geste chirurgical • Tumeur bénigne Angiome Adénome • Tumeur maligne +++ Carcinome hépatocellulaire Métastase(s) Cholangiocarcinome • Tumeurs rares • Lésion inflammatoire • Donneur vivant pour TH • Foie sain • Foie de cirrhose ? • Foie cholestatique • Chimiothérapie préop ?

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Mortalité opératoire des résections hépatiques Tumeurs bénignes 0 % Métastases de malignancies colo-rectaux 1 % Carcinome hépatocellulaire sur cirrhose 10 %

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Human Liver recovery after Hepatectomy N Yamanaka et al, Hepatology 1993

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Résection hépatique & Cirrhose Insuffisance hépatocellulaire plus sévère prolongée HTP, ascite postopératoire endless Plus d'infections postopératoires = Mortalité in addition to élevée

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Score de Pugh, Classe de Child Pts 1 2 3 Albuminémie (g/L) >35 30-35 <30 Ascite absente modérée abondante Encéphalopathie absente grade I-II grade III-IV Bilirubinémie (mg/L) <20 20-30 >30 TP (%) >70 50-70 <50 Classe A = 5-6 : çà va, mais pas de folie Classe B = 7-9 : résections limitées Classe C = 10-15 : on ne touche pas

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Evaluation préopératoire Importance et localisation résection ? Sign Foie sain ou pathologique ? Comorbidités ? Gestion des pertes sanguines éventuelles

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La transfusion est un facteur indépendant de mauvais pronostic Hepatocellular Carcinoma from Noncirrhotic Liver No Transfusion C. Laurent et al . J Am Coll Surg 2005;201:656-62

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La transfusion est un facteur indépendant de mauvais pronostic Colorectal Metastases DA Kooby et al . Ann Surg 2003;237:860-9

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Progrès récents Imagerie préopératoire & reproduction Repérage échoDoppler perop Hémostase chirurgicale B.U.S, coagulateur argon Colles biologiques Embolisation préopératoire

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Résections hépatiques Facteurs d'exposition à la transfusion Facteurs de scandalous hémorragique Taille résection/tranche de segment Localisation centrohépatique Confluent cavo-sushépatique Hépatopathie (cirrhose) Anémie préopératoire

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Résections hépatiques Facteurs d'exposition à la transfusion Facteurs de ribald hémorragique Taille résection/tranche de area Localisation centrohépatique Confluent cavo-sushépatique Hépatopathie (cirrhose) Anémie préopératoire Analgésie péridurale ? (A. Page et al. J Am Coll Surg 2008)

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Gestion des pertes sanguines et de la transfusion Que peut faire l'AR ? Réduire les pertes sanguines Eviter les apports volémiques inutiles Les médicaments ? Procedures particulières Traiter l'anémie préopératoire : EPO ? Transfusion autologue différée ? Hémodilution isovolémique préopératoire ? Récupération peropératoire ?

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Gestion des pertes sanguines et de la transfusion Que peut faire l'AR ? Réduire les pertes sanguines Eviter les apports volémiques inutiles Les médicaments ? (Rien dont le R bénéfice-racy soit validé) Techniques particulières Traiter l'anémie préopératoire : EPO ? (non validé) Transfusion autologue différée ? (non validé) Hémodilution isovolémique préopératoire ? (non validé) Récupération peropératoire ? (controversée en cas de growth)

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Capacitance Veineuse Hépatique : Le Foie Réservoir de Sang WW Lautt & CV Greenway. Am J Physiol 1976;231(2):292-5

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Relation entre pression VCI et pertes sanguines au cours des résections hépatiques M Johnson et al . Br J Surg 1998;85:188-90

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Effet de la PVC sur les pertes sanguines dans les résections hépatiques CVP ≤5 cmH 2 O CVP >5 cmH 2 O RM Jones et al . Br J Surg 1998;85:1058-60

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Augmentation des pressions veineuses Dilution Expansion volémique over the top Majoration de la Coagulopathie post-operation Majoration de l' Anémie post-operation Augmentation du saignement Augmentation de L'utilisation de produits sanguins

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Quelle anesthésie ?

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Quelle anesthésie ? Anesthésie générale classique Hypnotique + curare + morphinique Avec ou sans N 2 0 ? Consideration à l'embolie gazeuse AIV ou halogénés ?

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La put controversée de l'anesthésie péridurale Proposée auto Préservation du débit sanguin hépatique Réduction besoins morphiniques peropératoires Analgésie postopératoire Amélioration de la dysfonction motrice intestinale post-operation Limites Retentissement circulatoire (peropératoire) Apports volémiques et weakening Page et al. J A Coll Surg 2008 Majoration fixation et toxicité des AL Satoh et al. Masui 1996 Yokoyama et al. Anesth Analg 2001 Coagulopathie périopératoire et suggestive hématome Borromeo et al. Anesth Analg 2000 Shontz et al. Reg Anesth Pain Med 2009

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Anomalies postopératoires des tests de coagulation 2 origines Défaut de synthèse hépatique Perte, consommation & weakening des certainty. coagulation & plaquettes 30 donneurs vivants Siniscalchi et al . Liver Transpl 2004;10:1144-9

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100 90 80 70 Major PT 60 Minor 50 40 30 20 PRE PACU POD1 POD2 POD3 POD5 POD7 Epidural anesthesia and absense of pain in liver resection I. Matot et al Anesth Analg 2002

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360 donneurs vivants SJ Choi et al . Liver Transpl 2007;162-70

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Quel monitorage ?

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Quel monitorage peropératoire ? Impératifs Diagnostic des bothers circulatoires brutales Préservatio

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